中北大学体育学院    

毕业生自行联系外出实习安全协议书    

     为了认真贯彻落实学院有关安全工作管理规定，进一步帮助学生明确安全工作的规范要求，增强安全观念，提高学生的自防、自卫、自治、自救的能力，学院和学生在安全责任方面达成下列共识，并签订以下安全协议书：   

   一、学生本人因个人意愿，主动要求于    年   月   日至                        年   月    日到                                                 （单位名称）参加实习，因此在其外出期间（包括学生乘车往返途中）产生的一切问题及责任由本人承担，与学院无关。    

二、本人在自行联系外出实习期间，严格遵守以下安全要求：    

1、学生在自行联系外出实习期间，必需如实告知家长实习单位情况，并征得家长书面同意。  

2、学生在外出实习过程中，要服从所在单位的实习安排，严格遵守所在单位的规章制度和各项安全规定，自觉服从所在单位管理制度。  

3、外出实习期间，要牢固树立安全意识、安全学习的观念，注意自身的安全防护，同时注意保护好公共财物。  

4、外出实习之余，加强学习，提高自身素质，严禁做违法乱纪之事。同时要加强防盗防骗防火意识，时刻警惕传销组织以及其它网络诈骗行为，如遇紧急情况要第一时间报警，及时通知班主任，与学校取得联系。  

5、学生必须遵守本安全协议书，不做有损大学生形象的事。在外出实习驻地，自觉遵守当地风土人情，不得与当地群众或其他人员发生冲突，做到宽容与谦让。若发生打架斗殴等事件，将按校纪校规严肃处理。  

6、在外出实习过程中，严禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，严禁带火种上山，严禁酗酒。  

7、在外出实习期间，注意交通安全，遵守交通规则，学生应按先后顺序有序上、下车，严禁乘坐无保险的私人营运车辆。  

8、每隔15天至少与指导老师，班主任联系一次，汇报自己最近生活学习情况。  

三、此责任书一式二份，学生、学院各持一份。    

四、如若违反以上条款之一者，出现安全事故，院方概不承担法律责任。此责任书自签定之日起执行。    

   学生本人签字：                    时间：                 

   指导老师签字：                    时间：                 

   班主任签字：                      时间：                 

   学生科签字盖章：                  时间：                 

   教学科签字盖章：                  时间：                 

附：需交学生及家长身份证复印件各一份至学生科    

    家长联系方式：                      

                                        体育学院学生科    

                                    2016年2月21号